Pouvez-vous comparer différents systèmes de santé?
L'efficacité des différentes approches en matière de financement et de gestion des systèmes de santé fait souvent l'objet de débats animés, chaque point de vue semblant apparemment capable de rassembler des faits à l'appui de leur cas. En effet, les statistiques sur la santé sont devenues aussi politisées que la justice pénale. Compte tenu de l’orientation politique actuelle sur les réformes limitées introduites dans le système américain par l’administration Obama, des informations précises sont essentielles et manquent.
Commençons donc par quelques données comparatives fournies par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).
En 2007, les dépenses de santé aux États-Unis étaient estimées à 7 290 dollars par personne, soit une espérance de vie moyenne de 78,05 et un taux de mortalité infantile de 6,7 pour 1 000 naissances vivantes. En comparaison, la Suède a dépensé 3 323 dollars par habitant, ce qui a permis d’espérer une espérance de vie de 80,95 ans et un taux de mortalité infantile de 2,5 pour 1 000.
L'OCDE utilise l'espérance de vie et la mortalité infantile comme mesures de résultats, car elles sont censées refléter l'efficacité du système de santé publique global pour l'ensemble de la population.
S'il est correct, le système américain largement privatisé qui repose sur des paiements d'assurance individuelle est plus coûteux (d'un facteur 2) et beaucoup moins efficace qu'un système financé par la fiscalité avec un accès relativement gratuit pour l'utilisateur réel. Si cela est vrai (et que les chiffres sont corrects et disponibles), il en découle clairement que le système américain est à la fois coûteux et inefficace (du moins pour la population dans son ensemble).
Cependant, une question plus fondamentale est de demander si la méthodologie et l’utilisation comparative sont correctes. Par exemple, une des premières tentatives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans les années 90 pour préparer de telles comparaisons a été abandonnée après les plaintes des États-Unis concernant spécifiquement la méthodologie adoptée.
Alors, quels sont les problèmes sous-jacents lorsqu’on essaie de comparer différentes approches de la santé publique?
En fait, il y en a trois qui sont liés aux données sous-jacentes et un problème général concernant la présentation. En termes de collecte de données:
1) Mesurer les dépenses de santé n’est pas simple. Même les systèmes qui reposent principalement sur des prestations de l’État collectent également des fonds directement auprès des utilisateurs (tels que les frais de prescription) et disposent généralement d’une prestation privée parallèle (et bien entendu, les particuliers peuvent souscrire leur propre assurance maladie). Dans un système tel que celui des États-Unis, l'identification de tous les aspects des dépenses de santé est particulièrement complexe. En outre, les dépenses de santé ne se limitent pas aux soins de santé primaires et secondaires, elles peuvent inclure des initiatives de santé publique axées sur la prévention des maladies et des conseils de santé plus larges (obésité, alcool, régime alimentaire). En réalité, il n’est jamais facile de déterminer le montant des dépenses d’un État donné en soins de santé.
2) Si la mesure des dépenses est complexe, la mesure des résultats l'est encore plus. La variété des indicateurs parfaitement valables est énorme et chacun donne des informations différentes. Les données ci-dessus en citent deux, basées sur la mortalité infantile et la longévité, ces dernières étant souvent utilisées comme indicateurs indirects de la santé globale de la population. L’Organisation mondiale de la santé, après les violences subies par l’administration américaine, a commencé à utiliser le concept «années de vie en bonne santé» pour effectuer de telles comparaisons. Même sans regarder l'indicateur en détail, cela soulève immédiatement la question de savoir comment mesurer de manière cohérente une chose aussi critique que la «vie saine»;
3) Le dernier problème est que chaque pays a un profil démographique différent et, par conséquent, des besoins différents en matière de santé. L'exemple le plus simple est que les personnes âgées et les très jeunes ont le plus besoin de soins de santé. Cependant, même cet ajustement n'est pas suffisant pour permettre des comparaisons (par exemple, pour commencer à répondre à la question, le pays dépense-t-il suffisamment, et pour poser des questions sur l'efficacité des dépenses). Par exemple, les besoins de santé d'une population donnée âgée de 60 à 70 ans varieront en raison des différences de régime alimentaire, de consommation d'alcool, de consommation de tabac et du niveau d'activité physique entrepris au cours des années précédentes. D'un autre côté, un État avec une population immigrée nombreuse (généralement dans la vingtaine ou la trentaine) semblera bien réussir en termes de mesure des résultats, quelles que soient les dépenses réelles.
Tout cela conduit à un dernier problème dans la comparaison des résultats pour la santé. Si tous ces chiffres sont agrégés pour ne donner qu'un seul chiffre, comme l’a essayé de faire l’OMS à la fin des années 90, ce processus d’agrégation peut alors être imparfait. Comment combiner différentes mesures collectées sur différentes bases? D'autre part, présenter aux utilisateurs et aux décideurs politiques une multitude de chiffres non agrégés conduira invariablement à se concentrer sur ceux qui appuient le plus fidèlement leurs convictions existantes.
Étant donné l’importance du débat actuel aux États-Unis sur les méthodes de financement de la santé, ces questions ne sont pas abstraites. Si l'on veut mener correctement un débat sur les avantages des soins de santé financés par des fonds individuels par rapport aux modèles financés par la société, il est essentiel de comparer les niveaux de dépenses et les résultats pour la santé.